Non più pregiudizi sul negletto placebo

L’avvio di un progetto di ricerca che coinvolge ricercatori di tutto il mondo e i risultati di alcuni studi che gettano luce sulle basi biologiche dell’effetto placebo fanno tornare d’attualità un argomento che in molti, ancora oggi, considerano come un punto di incontro tra scienza e irrazionale. Se non addirittura portatore di stigma: un oscuro complotto tra curatore e paziente. Definito nella letteratura scientifica come una sostanza priva di una attività farmacologica specifica, somministrata per controllo nei test clinici o a un particolare paziente per stimolare potenziali benefici psicologici, il placebo sta oggi riguadagnando terreno ed è oggetto di nuovo interesse nella comunità scientifica, anche per un possibile uso terapeutico. Tanto che gli stessi National Institutes of Health (NIH) statunitensi hanno deciso di affrontare la questione su basi scientifiche, avviando un progetto di ricerca internazionale sull’analgesia da placebo. Concepito alla fine del 2000, il progetto La scienza del placebo: verso un’agenda di lavoro interdisciplinare è stato presentato ufficialmente alla fine di febbraio, con la pubblicazione da parte della British Medical Journal Press di un volume omonimo redatto a più mani (il primo capitolo si può scaricare gratuitamente).

Il finanziamento per il progetto previsto dagli statunitensi supera i 2,5 milioni di dollari per il 2002, e il lavoro si dividerà in sei sezioni alle quali lavoreranno non solo i 15 istituti dei NIH direttamente coinvolti, ma anche scienziati di tutto il mondo. Un primo filone di ricerca, dedicato alla neurobiologia, è volto a spiegare le basi biologiche dell’effetto placebo. Altre tre sezioni sono dedicate allo studio dell’effetto placebo attraverso trial farmacologici, psicoterapeutici e procedurali (questi ultimi valuteranno, per esempio, l’efficacia del placebo in chirurgia). Una parte consistente del progetto prevede poi l’elaborazione e la verifica di protocolli di condizionamento destinati a diminuire l’utilizzo di farmaci nella pratica clinica. Infine una sezione sarà dedicata ai metodi impiegati dalle medicine non convenzionali. «Le finalità del progetto sono molto vaste» spiega Fabrizio Benedetti dell’Istituto Rita Levi Montalcini dell’Università di Torino e condirettore della sezione di neurobiologia del progetto NIH. «Compito della prima sezione è analizzare e individuare le aree cerebrali implicate nell’analgesia da placebo per capire come sia possibile che una pillola farmacologicamente inerte riesca a curare il dolore». Si tratta di una ricerca che, al momento, è solo agli inizi, ma che promette di produrre risultati importanti nel giro di pochi anni, se è vero che il progetto statunitense ha già riunito attorno a sè centinaia di ricercatori.

I dubbi degli scettici e le prove

Per una parte della comunità scientifica, però, l’effetto placebo resta ancora un fenomeno da baraccone, un mito privo di qualsiasi potenziale terapeutico o, peggio, un fastidioso rumore di fondo nelle prove di efficacia cliniche. «Stando ai dati scientifici il placebo non dimostra efficacia maggiore della semplice assenza di trattamento» osserva Asborn Hrobjartsson, dell’Università di Copenaghen, autore insieme a Peter Gotzsche, della più vasta analisi degli ultimi anni sull’efficacia dei placebo (vedi Tempo Medico numero 708, pagina 1).
Nell’articolo, pubblicato sul New England Journal of Medicine, i danesi ammettono un’unica eccezione: le terapie contro il dolore. E le loro conclusioni, tratte dalla disamina di 114 studi che prevedevano l’utilizzo di placebo come controllo, hanno acceso molte discussioni tra i ricercatori. «Il lavoro è interessante, ma si tratta di una metanalisi, e questo è un campo molto eterogeneo e che poco si presta a questo genere di sintesi» osserva Fabrizio Benedetti. «E’ ovvio che il placebo funzioni là dove la componente psicologica è preponderante e chi studia il placebo sa benissimo che sta analizzando le influenze di diversi fattori psicologici su moltissimi parametri biologici. Nel diabete, per esempio, l’effetto placebo è scarsissimo, quasi inesistente. Ma per disturbi come l’ipertensione, la depressione o la terapia del dolore, in cui tali fattori hanno un ruolo rilevante, si hanno risposte positive al placebo che superano agevolmente il 50 per cento». Che il placebo agisca sulla psicologia è abbastanza intuitivo, ma quali sono i meccanismi che si attivano nell’organismo? Una risposta viene dai lavori di Benedetti e dei suoi colleghi, pionieri nelle ricerche che hanno svelato i fondamenti neurobiologici dell’effetto placebo. Un loro studio, pubblicato nel 1999 sul Journal of Neuroscience, è ormai diventato un testo di riferimento per gli addetti ai lavori. In esso si dimostra che l’analgesia da placebo è strettamente legata alla risposta fisiologica alle endorfine, gli oppioidi che l’organismo produce spontaneamente per lenire il dolore. I ricercatori torinesi hanno esaminato la reazione al dolore in due gruppi di volontari: il primo trattato con morfina, e il secondo trattato, a sua insaputa, con una semplice soluzione salina. Quest’ultimo gruppo rispondeva allo stimolo dolorifico come se prendesse la morfina. Nella seconda parte dell’esperimento, nella soluzione somministrata ai volontari è stato introdotto naloxone, una sostanza capace di bloccare i recettori per gli oppioidi endogeni.

In questo modo l’effetto placebo è improvvisamente scomparso, confermando una relazione diretta tra endorfine e risposta al placebo. Uno studio pubblicato su Science all’inizio di marzo ha confermato la tesi di Benedetti in modo più diretto, utilizzando tecniche di brain imaging (vedi figura). La ricerca, condotta da un gruppo diretto da Predrag Petrovic, del Karolinska Institutet di Stoccolma, ha infatti dimostrato che il placebo attiva nel sistema nervoso centrale le stesse aree che vengono attivate dai farmaci oppioidi. Predrag e i suoi colleghi hanno esaminato con la tomografia a emissione di positroni le risposte di nove volontari, che ricevevano uno stimolo in grado di provocare dolore, e che al contempo assumevano un farmaco oppioide oppure un placebo. Entrambe le sostanze provocano un’attivazione delle aree del tronco cerebrale e, in modo più marcato, della corteccia cingolata rostrale anteriore: le due zone sono ricche di recettori per gli oppioidi. Anche se l’incremento del flusso sanguigno rivelato dalla PET è molto maggiore nel caso della somministrazione di oppioidi, lo studio dimostra che «l’analgesia da placebo coinvolge sia i centri di elaborazione superiore, sia il sistema endogeno degli oppioidi» concludono gli scienziati. «Le implicazioni di questi risultati sono molto importanti» spiega Benedetti. «Prima di tutto ci ricordano che l’effetto placebo è un fenomeno fisiologico che può dare sollievo al paziente e che sarebbe errato supporre, come ancora fanno molti clinici, che sia la spia di un dolore immaginario. In seconda battuta, dovrebbe incoraggiare le ricerche sull’effetto placebo inteso non come un effetto di disturbo, che distorce i risultati di uno studio clinico, ma come un mezzo per aumentare l’efficacia degli analgesici nella terapia del dolore».

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